사례

사이즈를 키웠더니, 갑자기 벽걸이 TV용 유리 깨짐(2 Days)

트러블 현상

약 560도 정도의 로에 들어갔다 나오는 평판 유리가 5ф 홀 중심으로 깨지는 현상. 사이즈가 작았을때에는 문제시 되지 않았으나 사이즈가 커지면서 갑자기 다발. 손실막대

생각의 맹점

물체는 열을 가하면 팽창하고, 열을 뺏으면 수축한다는 사실과 “로” 속에서 발생하는 상에 대한 과학적 상상력 미흡. 유리가 팽창하면 홀 사이즈는 커질까? 작아질까?

생각의 실마리

깨어진 면을 잘 관찰하라. 그 면에 힘의 변화의 순간을 알려주는 증거가 반드시 있다.

공장 밖으로 출하된 제품은 필름이 너무 잘 벗겨짐 추락박살(1 Day)

트러블 현상

표면보호용 필름을 유리 양면에 부착하는데, 회사 내에서 사용시에는 필름이 너무 단단히 붙어서 트러블이 발생, 길 건너 업체에 납품한 제품은 너무 잘 떨어져서 클레임

생각의 맹점

데이터를 구해볼 수 있는 방법을 찾기 어려운 테마로, 머리 속에 떠오르지 않는 X인자는 결국 떠올릴 수 없게 됨. 원리를 알면 X인자를 많이 찾는 수고도 덜 수가 있음.

생각의 실마리

점착력 약해지는 원리 + 출하 (=외부=햇볕=온도상승) + 유리, 필름의 열팽창계수 차이

10년이상 무대책, 브라운관 내부물질이 표면에 고착(2 Days)

트러블 현상

브라운관 내부에 도포되는 물질(흑연)과 동일한 물질이 표면에 고착되어 마지막 공정에 작업자를 투입하여 재세척을 하고 있음. 대책을 세워도 효과가 별로 없음.

생각의 맹점

그럴 리없다고 생각한 곳에 원인이 있었음. 부착물질의 이동경로를 궁리 하지 않고 눈에 보이는 장소에서만 원인도출 시도함. 엔지니어 고유기술상의 착각도 한몫을 하게 됨

생각의 실마리

부착물질의 이동경로를 찾아라+자연 냉각은 단 번에 상온으로 떨어지는 것이 아니다.

볼트들의 반란, 신규라인 볼트 트러블(2 Days)

트러블 현상

정밀 판유리를 만드는 설비 라인을 신규로 설치하면, 구동 시작 후 한달 동안에 주요 체결부위의 볼트에서 트러블을 일으킴. 십 수년, 23개 라인에서 반복되며 발생했음

생각의 맹점

유리제조 업무 특성상 기구적인 원리에 대하여 개념이 부족한 면이 있었고, “풀린다”고 하는 사실에 대한 원리적인 접근이 이루어지지 않아 매번 반복되는 트러블이 되었음

생각의 실마리

볼트 풀림 = 볼트가 왼쪽방향으로 회전함(오른나사의 경우) 또는 접촉면 망가짐

대책없어 포기 10년, 랜딩마크 함몰 자국(2 Days)

트러블 현상

브라운관 마스크(작은 구멍이 많이 뚫린 금속 시트)를 착색하기 위하여 500도 정도의 로를 통과시키면, 겹쳐 놓은 아랫장의 시트 특정 부위가 둥굴게 약간 함몰되는 현상

생각의 맹점

고급 기술자가 풀지 못했다고 해서, 해결 불가능한 문제라고 생각하고 진행을 포기함. 특정한 모델의 아래에 놓인 시트는 100% 함몰된다는 큰 특징을 간과함.

생각의 실마리

팽창은 힘의 균형을 이룰 때까지 진행된다. 팽창을 방해하면 다른 방향을 찾아낸다.

이상한 현상들이, 금속 부품의 규칙적 정위치 이탈(2 Days)

트러블 현상

상자에 뚜껑을 얹어서 전기를 흘리며 눌러서 붙이는 공정에서, 뚜껑에 해당하는 메탈 부품이 신기할 정도로 일정한 거리를 갖고 위치를 이탈하는 의문 많은 현상 발생

생각의 맹점

물리, 전기, 화학적인 힘 이외의 힘도 있을 수 있다는 것을 간과하게 됨. 일정한 시간은 괜찮다가, 나빠지기 시작하는 시점이 있다는 큰 특징을 제대로 활용(해석)하지 못함.

생각의 실마리

힘의 종류를 모두 떠 올리라. 지금까지 생각치 않았던 힘은 자기적인 힘. 증거는 충분.

4년된 설비 2년전부터, 결속불량 증가 50%에 달함(1 Day)

트러블 현상

포장기의 결속장치가 2년전부터 상태가 좋지 않더니, 점점 심해져서 트러블이 50%에 이르게 됨. 설비를 새로 구입하고 싶으나 비용 문제로 캔슬. 네크 공정이 되어있음

생각의 맹점

50% 트러블이라고 하는 것이 안될 때는 계속 안되고 될 때는 계속 되는 유형인가? 한번은 되고, 그 다음 번은 안 되는 유형인가? 이 두 가지는 원인이 완전히 다르다.

생각의 실마리

노후가 아니라 시간의 경과와 함께 나빠질 수 있는 모든 요인을 찾아라.

4년 동안 부서간 갈등, 타이어 포장 불량(4 Days)

트러블 현상

사진장면 참조 작업자는 설비 탓 설비 담당자는 포장 필름 탓, 필름 납품업체에서는 작업자 탓 즉 작업자, 설비, 테이프 두께 별로 불량률 차이보임. 여러 개선 효과 전무.

생각의 맹점

고속 회전 설비로, 어떤 힘을 가해야 이러한 형상의 불량을 만들어 낼 것인가에 대한 궁리가 어렵고, 많은 시행착오에도 효과가 없어, 포기하기에 이르러 만성화 되어감.

생각의 실마리

좁게 접힘 = 요철상태로 타이어에 접촉하여 접착됨. 결과로부터 역순으로 힘을 찾자.

노심초사 대형사고, 복강부분 들뜸(7 Days)

트러블 현상

제조 당시에는 아무런 결함도 발견되지 않았던 제품이 겨울이 되면 구석부분의 필름이 들뜨는 현상이 발생하여, 문닫는 충격에 파손되는 현상. 대형 품질사고 우려. 노심초사.

생각의 맹점

세팅을 잘하면 된다는 현장 작업자의 말을 엔지니어링 용어로 바꾸지 못함. 현장 작업자 스킬에 의존하는 작업방법으로 원리를 알지 못하는 상태로 작업표준이 만들어 짐.

생각의 실마리

들뜸 = (단면 기준)길이 짧아짐. 힘의 균형이 맞을 때까지 짧아짐 (팽창과 수축)

수년간 고의적인 휴먼에러, 사출제품이 모자란다.(3 Days)

트러블 현상

로트 사이즈가 큰 물량이 때로(사실은 주기적으로 월 1회이상) 약 10 % 정도 수량이 모자라는 현상이 몇 년 째 계속되고 있음. 사출 담당자와 물류 담당자 서로 책임 공방 중

생각의 맹점

없다를 “찾지 못한다” 한가지로만 생각함. 왜 몇 년 이라는 긴 세월도안, 로트 사이즈가 큰 오더에 집중적으로, 주기적으로 발생하는가의 큰 특징을 간과하고 5S활동에만 주력.

생각의 실마리

“없다 = 만들지 않았다” 라는 지극히 단순한 생각을 떠올리지 못함. “설마” 그러랴 하고.

이런 억울한 일이, 최종 이물제거 다음 공정서 이물불량 발견(2 Days)

트러블 현상

휴대폰에 장착되는 유리를 취급하는 마지막 외관 공정의 할 일은 최종 이물 제거. 할로겐 램프로 비추며 10μ 이하의 이물을 제거하는 작업. 그러나 다음 공정에서 이물발견 됨.

생각의 맹점

클린룸의 환경적인 문제라고 미리 생각함. 트러블의 특징을 알아보려고 하지 않고 있었음. 현장 관리 항목 이외의 데이터는 “어딘가 있으나 사용하기 어려운” 것 또한 현실.

생각의 실마리

"이물이 있다 = 원래 있던 것이 떨어지지 않았거나, 닦고 난  후에 다시 묻었거나."

다소 불규칙적으로 발생, 적층 콘덴서 절단 형상 이상(1 Day)

트러블 현상

두부를 예로 든다면 자를 때 측면이 반듯하게 잘리지 않고 비스듬한 형태로 절단되는 현상이 발생, 주로 커팅을 시작할 처음에 많이 생기는 경향이 있음. 원인 불명으로 지속

생각의 맹점

“비스듬히 절단된다.”는 비교적 특징이 뚜렷한 트러블의 주요 정보에 대한 해석을 놓침. 비스듬히 잘리는 원리에 대한 과학적인 상상력이 부족하여, 생각의 실마리를 못 찾음.

생각의 실마리

칼날이 다음 스템으로 이동하는 속도와 눌려진 적층 콘덴서의 원형 환원 속도와의 차이에 주목하라.

돈들인 개선 전부 실패, 동판 2장 붙어서 올라가다 떨어트림(2 Days)

트러블 현상

지그에 올려 놓은 약 300장의 동판을 버큠 패드가 내려와서 한 장씩 집어가야 하는데, 간혹, 두 장이 함께 올라가다가 아랫장을 떨어트리게 되어 트러블로 연결되는 현상

생각의 맹점

시행 착오적인 방법으로, 정전기 제거 장치 바이브레이터를 설치 했으나. 효과가 거의 없었음. 두 장이 함께 올라가다가 아래 장을 떨어트린다는 힘의 변화에 대한 궁리 부족

생각의 실마리

아랫장의 동판이 따라 올라가다가, 아랫장을 떨어트리게 되는 힘과 과정을 궁리하라.

대책없어 포기 10년, 브라운관 봉입 불량(2 Days)

트러블 현상

브라운관을 진공 상태로 만들어 끝을 막는 공정에서, 상태가 좋을 때는 한 달도 트러블이

없으나, 좋지 않을 때는 3일만에 트러블 발생. 트러블이 발생하면 코일이 오른쪽으로 기울어 있음

생각의 맹점

힘은 눈에 보이지 않는다. 결과 만이 눈에 보인다. 세팅 시의 상황과 가동중의 상황의 차이는 열. 금속의 팽창에 대한 생각 누락. 오른쪽으로만 쏠린다는 큰 특징을 간과함.

생각의 실마리

열을 받으면 금속은 팽창한다. 힘의 균형을 이룰 수 있는 방향으로 팽창해 간다.

한국에서부터 그랬어요. 브라운관 네크파괴(2 Days)

트러블 현상

브라운관의 네크를 예열, 본열하여 절단하고 다른 부품을 장착하고 유리 용접하는 공정.  

특정 스테이션에서 네크의 일부분이 “펑”하며 깨어짐. 십 년간 계속되는 문제. 1일 2회

생각의 맹점

유리에 충격이 누적된다? 엔지니어의 개인적인 의견과 원리와의 차이를 인식하지 못함. 열을 가해 나가는 12번째나 13번째 공정에서 깨진다는 특징을 간과.

생각의 실마리

유리를 옆으로 “갑자기” 밀어내는 힘을 찾아라. 그 다음은 자유 낙하로 떨어질 것이다.

공장가동 이래로, 강한 무늬목 상부 압적 흔적(2 Days)

트러블 현상

나무에 레진을 투입시킨 베니어판을 제작하는 공정에서, 고온 고압으로 압착을 하면 레진이 옆으로 삐져 나옴. 이 공정에서 베니어가 부분적으로 눌린 흔적이 발생. 불량

생각의 맹점

우리가 눈으로 볼 때에는 제품이 거의 다 식었을 때라는 점을 간과하게 된다. 뜨거울 때와 식었을 때의 차이점이 무엇일까를 상상하라.

생각의 실마리

압적이란 동일하거나 더 강한 물질을 사이에 두고 힘 중 눌렀다 뗀 흔적 + 온도 변화

원재료 탓으로 알고 포기, 어쩔 수 없는 푸른빛 얼룩(1 Day)

트러블 현상

오염이라고 보기 어려운 나무의 변색이 눈에 띔. 약한 청색의 빛깔. 수액이라고 알고 있음. 로를 통과하고 나서 보이기 시작함. 원인을 알려고 해도 전혀 떠오르지가 않음.

생각의 맹점

열을 가하기 전까지는 (마르기 전까지는) 보이지 않는, 어떤 액체가 현장 내에 존재할 수 있는가에 대한 의문을 갖지 않음. 얼룩의 경계가 뚜렷하다는 특징을 놓침

생각의 실마리

나무(원재료)에서 눈을 돌려 그 이외의 변색가능 물질과 전달(이동)과정을 찾아내라.

의심은 가는데 설명이 안돼서, 페롤 단면 찍힘 불량(3 Days)

트러블 현상

광통신 케이블을 연결시키는 세라믹 제품의 주요 부위 표면에, 원형 모양의 스크래치가 발생한다. 띠 모양을 이루며 색이 짙은 것도 있고 옅은 것도 있다. 불량률 0.1%

생각의 맹점

불량의 형상을 잘못 봄. 불량의 형상을 처음 본 이미지 그대로 유지한 채 원인 제공 장소를 찾으려고 노력함

생각의 실마리

잘 보라! 선과 점의 차이. 중심으로부터 밖으로 향하는 많은 점들로 이루어진 원형군. 더 강한 물질과 중심으로부터 밖으로 향하는 힘을 찾아라.

작업내용이 원래 그런걸, 밀 고춧가루 분진(3 Days)

트러블 현상

고추장을 만들기 위하여, 반죽기에 고춧가루, 밀가루 등을 부을 때 가루가 심하게 공중으로 떠다니는 현상으로 마스크, 안경을 착용해도 고통스러운 작업임.

생각의 맹점

분진은 어쩔 수 없는 상황이라고 단정짓고, 덕트 설비를 통해 흡입하려고만 생각해옴. 비산을 방지하기 위해 칸막이를 설치할 방안도 모색중임. 분진 발생 원리 간과함.

생각의 실마리

분진=공기와의 마찰(?)로 발생 = 이동속도에 비례. 대책은 원인제거 또는 원인 흡수.

에디슨 시대부터 있던 문제, 유리원료 멜팅 불량(? Days)

트러블 현상

유리원재료 중의 극히 일부분(300μ)이 완전히 녹지 않은 상태에서 유리 속에 포함되어 최종 공정까지 흘러 나오는 현상. 라인마다 차이, 원료마다 차이 발생.

생각의 맹점

1600도 이상의 온도를 유지하는 로 내부에서 일어나는 여러 현상에 대한 해석이 어려움. (조절과 결과 치에 대한) 경험적인 접근방법으로 주요 설비를 운영하고 있음.

생각의 실마리

어떻게 녹지 않았으며 왜 이런 형상으로 굳게 되는가의 과정을 “로” 속에서 설명하라.

공장 가동 이래로, 무늬목 상부 압적 흔적(1 Day)

트러블 현상

베니어에 목무늬를 얹고 그 위에 다시 플라스틱 필름을 얹어서 고온 고압으로 압착을 하는 공정이 있다. 이 공정에서 작은 나무 조각에 의해 압착이 되는 경우가 발생한다.

생각의 맹점

조각이 발생하는 것은 베니어의 양 측면인데 압적이 발생되는 곳은 베니어 판의 가운데 부분이라는 것이 어떤 의미를 갖고 있는지 알아 내지 못함.

생각의 실마리

나무 조각이 발생하는 곳과 이동경로를 밝혀내어, 발생원을 막거나, 이동을 막는다.

3개월 동안의 개선활동 첫 단추가 잘못,

              웨이퍼의 접착 테이프가 탔다.(3 Days)

트러블 현상

웨이퍼 절단 시, 하부에 붙어있는 접착 테이프에서 머리카락 같은 버가 길게 올라와서 웨이퍼 쪽으로 기울게 되면 다음 공정에서 진공흡착이 되지 않는 경우가 발생.

생각의 맹점

첫 단추를 잘못 끼움. 탔다고 봤던 것은 광학 현미경의 초점 차이에 의한 현상이었음.

“탔다”는 현상 파악으로 출발하여 전혀 엉뚱한 진행방향을 선택. 물론 대책도 막연

생각의 실마리

테이프는 절단되지 않고 웨이퍼만 절단되는 원리를 궁리하면 테이프의 원리가 이해됨.

큰 문제가 되기 전에 해결해야, 돼지코 현상(2 Days)

트러블 현상

휴대 전화에 장착되는 작은 유리들이 공정 중에 여러 번 이동을 하게 되는데, 이 때 진공 흡착 패드를 사용하게 됨. 진공 흡착패드가 유리 표면에 흔적을 남기는 트러블 발생.

생각의 맹점

연속해서 작업을 하는 동안에는 발생하지 않는다는 점에서 힌트를 얻을 수 있다. 흡착 고무 패드에 대한 궁리가 필요 하나 정보를 구하기 어려운 현실이지만 구해야 함.

생각의 실마리

공기 중에서 흡착패드의 변화 (어떤 성분의 산화) + 유리 표면의 요철 + 끼어 들어감

휴먼에러인가? 정신력의 한계인가?부품 세팅 누락(3 Days)

트러블 현상

100건에 1건 정도의 부품 출하 누락 발생. 햇빛 내리쬐는 옥외에서 부품들에 반사되는 빛으로 눈이 아프고, 리스트도 잘 보이지 않고, 출하가 많을 때는 정신력의 한계를 느낌.

생각의 맹점

휴먼에러에 대한 원인 도출을 막연히 진행하여, 정신력의 한계라거나 환경이 열악해서 라거나 등의 현실적인 대책을 수립하기 어려운 방향으로 진행 됨.

생각의 실마리

누락 = 1)리스트 보는 것을 빠트림

           2)리스트 보고, 잊음+리스트 체크 해버림

7년 째 이 모델만 골치 아픔. 고주파 융착에러(4 Days)

트러블 현상

특정 모델의 자동차 전장판을 프레임과 전면부를 고주파 융착하면, 몇 개 양품이다가 곧 불량이 발생. 지그를 움직여 다시 세팅하면 또 몇 개 양품이 나오다가는 불량을 반복

생각의 맹점

힘이 변한다 금형의 조건이 세팅 이후에 변한다는 사실을 알면서도 깊이 접근하지 못함

생각의 실마리

힘의 상호관계가 변한다. 금형은 변하지 않는다. 금형 내부의 조건이 변한다.

1차 개선에 실패, 이후로 카메라 센싱에러 지속(1 Day)

트러블 현상

적층 콘덴서를 자동으로 절단하는 공정에서, 자동으로 이송된 적층 콘덴서 시트를 카메라로 인식을 하지 못하여 설비가 멈추게 됨. 여러명의 작업자가 투입되어 리세트 해줌.

생각의 맹점

카메라의 인식 원리를 이해하지 못함. 1차 개선으로 지그를 제작했으나 현장에서 사용 할 수 없게 되자, 그 이후로 개선을 중단 “해도 안되더라”는 인식을 갖게 됨

생각의 실마리

카메라 인식 범위에서 벗어남. 자동 설비는 부품의 균일화, 균질화가 전제되어야 한다.

항상 신경 쓰이는 트러블흡착패드 원형 미복귀(1 Day)

트러블 현상

판 유리의 위치를 고정하기 위하여 여러 개의 진공 흡착패드가 사용 된다. 하루에도 몇 번씩 흡착패드가 원상태로 돌아 오지를 않는 것이 있고, 작업자가 건들여주면 돌아오게 된다. 고참은 어느 것인지 쉽게 알지만, 신참은 일일이 확인하는 것이 어려움.

생각의 맹점

왜 뒤로 젖혀 지는지? 왜 건드려주면 다시 원상태로 돌아오는지? 에 대한 의문도 갖지 않고 트러블을 너무나 당연시 하는 현장

생각의 실마리

진공 흡착패드가 뒤로 넘어가더라도 다시 돌아올 수 있도록 하면 트러블은 제거됨.

설비 도입 처음부터 한대만, 순간정지 다발(1 Day)

트러블 현상

5대의 기계중 2호기에서만 트레이가 약 2미리 정도 틀어지는 트러블이 발생. 설비가 자동으로 멈추게 되고, 작업자가 트레이를 정위치로 해주고 다시 스타트 스위치 누름.

생각의 맹점

왜 한날 한시에 들여온 5대의 기계중에 2호기만 그런 현상이 발생하는가? 왜 1일 20회에서 100회정도 발생하는가? 왜 다시 정상상태로 돌아오게 되는가를 궁리하지 않음.

생각의 실마리

트레이를 조금 더 멀리 보내는 힘을 찾고, 조건이 다시 해제되는 과정을 찾아야 한다.

개선이 다 될 줄 알았는데, 어묵 탈출 완전해소 불가(1 Day)

트러블 현상

어묵을 자동으로 생산하는 라인에서, 단면이 둥글고 길이가 짧을수록 많은 양이 컨베이어 하부에 떨어져 있는 것이 발견됨. 1차 개선을 통해서 거의 다 해결 했는데 완결 불가.

생각의 맹점

선입견이 나쁜 것이 아니라 선입견에 사로잡혀서 다른 생각을 떠 올릴 수 없는 상황에 빠진 것 실책. 그럴리가 없다는 생각이 가장 보편적인 생각의 맹점의 하나.

생각의 실마리

낙하 = 중력 + 어떤(?)힘을 찾아라. 중력만 있다면 절대 컨베이어 위에 있어야 한다.

범인이 숨은 곳, 목무늬판 이상 흔적 발생(1 Day)

트러블 현상

목무늬판에 일정한 피치를 가진 것으로 보이는 이상한 흔적이 발생하는 트러블. 여러 공정중의 어디에서 발생하는가를 발견하기 힘든 상황. 외국 작업자와 언어소통 난이.

생각의 맹점

다른 원인에 같은 결과 같은 원인에 다른 결과가 있을수 있다는 생각을 하지 못하고, 다른 오염 불량과 같은 트러블로 미리 인식하여 원인 불명이 되어버린 트러블

생각의 실마리

현장의 공 정중에 피치를 가진 곳을 먼저 찾아보라. 그리고 현장에서 다시 궁리하라.

잘 만든 해동 탱크가, 2일에 한번 꼴 바킹 교체(1 Day)

트러블 현상

15일에 한번씩 바킹을 갈아줘야 함. 공사시간 2시간 정도, 6개 탱크이기 때문에 3일당 2시간은 바킹 교체작업을 해야 함. 만든 지는 약 6년 정도. 설비 담당자에겐 귀찮은 업무

생각의 맹점

바로 옆에 있는 부분은 전혀 새지 않고 바닥만 새는데 그 차이는 무엇일까? 라는 의문점을 떠올려보지 않음 “양품에서 배워라” 즉 “새지 않는 곳에서는 왜 새지 않는가”

생각의 실마리

샌다=압력의 차+틈새. 틈새가 생기지 않도록 하거나 압력의 차이를 이용하거나.

마음만 급해서반복되는 머리충돌 안전사고(2 Days)

트러블 현상

천정이 낮은 구간이 있다. 하루에 10번 정도를 어쩔 수 없이 허리를 숙이고 들어갔다 와야 하는 일이 발생한다. 마음이 급해 나오다가 머리를 부딪힌다. 안전모, 안전선 등의 시도를 해봤으나 머리를 부딪히는 일이 반복된다.

생각의 맹점

바빠서라는 현장 작업자의 말을 엔지니어링 용어로 바꾸지 못한 즉흥적 개선대책 수립.

생각의 실마리

머리 부딪힘=천정보다 키 큰 사람이+다 나오지않고+머리를 들면100%부딪침 “바빠서” “다 나온 줄 알고” 공수를 들이지 않고 확인하는 방법을 모색해야 재발 방지됨

현상 파악만 3년? 콘덴서가 서로 부딪혀 깨짐(2 Days)

트러블 현상

경도가 강한 세라믹 제품의 콘덴서가 여러 공정에서 구르고, 서로 부딪히고 하면서 모서리가 깨지는 현상이 다발. 오랜 과제. 거의 포기하다시피 하여 만성화 진행 중

생각의 맹점

깨진 부분과 형상에 대한 관찰과 해석이 미흡. 원인이 될 수 있는 것 (원인류)과 근본 원인 구분 없이 전부를 원인이라고 규정함. 문제가 너무 큰 것으로 확대 해석됨.

생각의 실마리

힘을 찾아라! 힘의 전달 경로는 의외로 단순 하다. 사람이 복잡하게 생각하는 것 일 뿐

설비 내부를 알 길이 없어, 1대는 오케이 1대는 트러블(2 Days)

트러블 현상

증자기(누룩을 자동으로 찌는 설비) 2대를 도입했는데, 한대는 정상으로 작동하나, 다른 한대는 완성품이 울퉁불퉁한 형상으로, 양이 많았다 적었다 덜 익기도 하는 트러블.

생각의 맹점

전혀 보이지 않는 설비 내부에서 밀가루가 찌져가는 과정이 설비에 미치는 영향에 대한 궁리를 하기 어려워함. 2대의 차이를 보고도 놓침

생각의 실마리

증기가 빠져나갈 경로를 모두 찾고, 2대의 설비를 비교하라->증기의 역류현상 발견.

나보고 어떻게 하란 말입니까? 도금트러블(3 Days)

트러블 현상

파이프 도금공정(딥핑타입)에서 도금이 되지 않아야 할 부분에 테이프를 붙이던 것을 생산성 향상을 위해 페인트로 대체 했더니 실수로 페인트를 묻힌 다른 곳도 미 도금됨

생각의 맹점

칠할 때의 휴먼에러로 미리 짐작했으나, 현실은 칠하고 난 다음의 취급 방법 에러 였음. 선입선입 나쁜 것이 아니라 선입견에 사로잡혀 다른 생각 못하는 것이 나쁘다.

생각의 실마리

페인트(액체)가 다른 곳을 이동하는 경로(과정)을 모두 찾아라.

신개발 자동 절단기 사용불가노치 불량(1 Day)

트러블 현상

큰 파이프를 산소 절단하는 공정에서 작업자가 아이디어를 내어서 자동으로 절단하는 반자동 설비를 직접 제작하였으나, 절단 시작 부위에 흔적이 심하게 남아 설비사용 불가

생각의 맹점

수동으로 작업을 하면 흔적이 남지 않고 자동으로 작업을 하면 흔적이 남는 차이점에 대하여 비교하고 개선하는 노력부족. 모르는 분야에 대하여 알아가는 방법 미흡

생각의 실마리

수동 방법은 불의 세기를 스무스하게 올려간다. 자동은 단번에 최강 압력으로 나온다.

좋으라고 한일이? 브라운관 절단 불량(2 Days)

트러블 현상

절단된 유리의 형상이 불규칙 하고, 깨끗하지 않음. 지그의 구멍이 막히는 경우에 뚫기가 어렵다고 함. 설비의 구조상 청소할 위치를 구하기가 쉽지 않은 것이 현실적인 어려움

생각의 맹점

좋으라고 하는 일(청소)이 과연 좋은 결과를 만들어 내는 것일까?

절단의 원리=가열하여 유리를 녹여서 강한 질소 가스로 불어냄 / 이 원리에 위배

생각의 실마리

구멍을 청소해야 하는 이유. 즉, 구멍에 끼일 수 있는 것이 무엇인가? 를 다시 생각할 것.

설비 특성상 어쩔 수 없어서, 세척용 볼 PCB패턴 사이에 박힘(2 Days)

트러블 현상

PCB상의 표면을 기술적인 이유로 어떤 재질의 볼로 때려주는 공정이 있음. 이 공정에서 좁은 패턴과 패턴 사이에 공이 박히게 되면 빠지지가 않아서 트러블이 됨

생각의 맹점

제품과 볼이 미세하고 압력이 세지 않기 때문에 힘의 상관관계를 깊이 고려하지 않게 됨. 사람의 기준으로 힘이 약하다 세다 로 보지 말고, 상호 상관관계로 힘을 고려 해야함

생각의 실마리

패턴 사이에 박힘=패턴(탄성체)이 물고 놓아주지 않음=패턴 사이를 비집고 들어감.

대책 없어 포기 4년, 세라믹 표면 스크래치(4 Days)

트러블 현상

주요 부위에 초승달 모양의 스크래치(찍힘)가 발생하는 현상. 한 면에 한 개가 있는 것도 있고 여러 개가 있는 것도 있음. 불량률0.1%

생각의 맹점

한 면에 여러 개의 초승달 모양 스크래치가 발생하는 것도 있다는 점을 간과하고 오로지 낙하할 때에 발생할 것이라고 확신하여 여러 대책을 수립하여 실패 후 포기하게 됨

생각의 실마리

동일 면에 수 차례 찍힘이 발생하는 과정을 명확히 설명 할 수 있도록 하자.

발생 범위가 너무 넓어서, 프로텍트 분실 복구불가(2 Days)

트러블 현상

주요장비를 보호하기 위하여 프로텍트를 덮는데 작업 시에 벗기고 나서 다시 원상태로 해두지 않거나, 바람 등에 날라가서 주요 장비가 노출 됨. 외주 업체에 어느 것이 벗겨 졌는지 정보만 주면 다시 덮어주는데, 정확한 위치, 개소 등의 정보를 파악하기 어렵다.

생각의 맹점

원래는 있던 정보가 사라져서 없어졌다는 것을 인식하지 못함. 있던 정보를 최초에 망실한 사람 본인, 없어진 것을 발견한 사람이 그 즉시로 공수 들이지 않고 모을 수 있다면

생각의 실마리

이미 있는 정보를 손쉽게 보관하는 방법은? + 프로텍트가 망실되지 않는 방법은?

뚜껑 형태를 개조했더니, 고추장 통 뚜껑 열림(2 Days)

트러블 현상

고추장을 담는 용기의 뚜껑을 원터치 형식으로 바꾸는 과정에서 생각하지도 않았던 트러블이 발생. 포장 시에 뚜껑이 열려 버리는 현상이 다발하게 됨.

생각의 맹점

똑같이 생긴 뚜껑인데 어떤 것은 정상적으로 포장이 되고 어떤 것은 안 되는 것인가? 에 대한 궁리가 부족. 양품의 원리를 알아야 불량의 원리도 쉽게 알 수 있음

생각의 실마리

뚜껑을 바꿀 것인가? 설비 쪽을 바꿀것인가? 보다 좋은 방안을 찾기 위해서 할 일은?

관리가 힘들어 방치, 목무늬 판 쪽 떨어짐(1 Day)

트러블 현상

중국에서 만들어진 목무늬는 건조가 되어 있기 때문에 소홀히 다루면 쪽이 떨어지는 불량이 발생. 중국공정인가 운반과정인가 한국공장에서 핸들링 할 때 부주의 한 것인가

생각의 맹점

다른 원인에 같은 결과가 생길 수도 있다는 점을 간과. 트러블의 내용을 보다 세분화하여, 모든 원인을 찾아야 한다는 생각을 하지 못하고, 모두 같은 트러블로 인식

생각의 실마리

검사 작업자가 일으키는 트러블은 확인불가+쪽 떨어짐은 수직적 힘보다는 수평적 힘

바이브레이터 안녕, 간장통 이송불량(1 Day)

트러블 현상

플라스틱 간장통 이송공정 중의 특정한 좁은 구간에 간장통이 끼이는 트러블이 발생. 한 사람의 작업자가 늘 붙어서 끼인 간장 통을 해제해 줘야 함

생각의 맹점

작업자의 경험을 정보로 받아 들이지 못하고, 눈에 보이는 대로 생각하여 시행착오 적인 대책 수립을 거듭함. 끼이는 원인을 알기 어려워, 끼인 결과만을 계속 해제하고자 함.

생각의 실마리

끼이는 것이 아니라, 밀어주지 못함으로 생각이 바꾸어서 현장 상황을 다시 관찰하라.

쉬운 문제를 어렵게, 특정 모델 이송 중 뒤집힘(2 Days)

트러블 현상

자동차의 록 장치 시험공정에서 특정한 모델의 제품을 자동 검사 장치 위에 얹을 때, 얹히지 않고 빙글 돌면서 낙하하는 경우가 많이 발생.

생각의 맹점

특정 모델이 그렇다 라고 하는 점에 생각을 집중할 필요가 있었음. 뚜렷한 힌트를 가진 문제를 어려운 문제로 간주하고 어렵게 접근하여 시간의 소비가 많음.

생각의 실마리

다른 모델과의 차이점을 찾아라. 회전하기 위한 힘을 제공하는 인자를 찾아라.

언제부터인가 이슈화 시작, 렌즈 흠집(2 Days)

트러블 현상

C/D드라이브에 장착되어있는 소형렌즈에 흠집 불량이 발생. 최종검사 공정을 통과한 제품임. 검사 공정에서의 발견 누락? 검사 이후에 발생? 원인 조사 난항

생각의 맹점

흠집의 형상을 잘 관찰하면 흠집의 사이즈, 위치, 수량, 방향 등의 정보를 얻을 수 있으며 이 정보를 활용하여 가설을 세우고 해당 공정을 찾는다는 인식을 하지 못함.

생각의 실마리

렌즈 상부에 생긴 흠집이 우리에게 말해 주고 있는 모든 상황을 알아 듣도록 되자.

드문 드문 꾸준히 발생, 보일러 단수(2 Days)

트러블 현상

보일러에 공급되는 물이 떨어져서 과열이 되는 현상이 한번씩 발생하게 됨. 센서를 건드려주고, 캡을 돌려주고 하면 문제 발생이 적어지는 경험을 갖고 있음.

생각의 맹점

3발 센서의 원리에 대한 궁리가 부족하여, 물때에 의하여 통전이 안되어서 발생한 것이라고 생각 하고 엉뚱한 대책을 세움. 그런데 그것이 어느 정도 효과가 있었던 이유는?

생각의 실마리

센서의 원리 (양품의 원리)와 불량의 원리(트러블의 원리)를 정확히 인식하자.

납득하기 힘든 현상, 유리 스크래치(2 Days)

트러블 현상

유리와 유리를 클립으로 고정하여 로를 통과시키고 나면 클립을 물렸던 자리에 희미한 스크래치가 생김. 심한 것도 있고 덜 심한것도 있음. 24개소의 클립 자리 중 일부 발생

생각의 맹점

꽉 물린 클립이 유리와 미끄러져서는 안된다는 생각을 고치지 못함. 따라서 압적(그냥 눌린 자리)이라면 이해가 가지만, 스크래치는 발생할 리가 없다는 생각이 굳음.

생각의 실마리

스크래치는 수평 힘에 의한 것, 클립의 힘은 수직적인 힘. 몸무게와 무관하게 스케이트는 움직인다.

작업자 잘못? 관리자 잘못?시너통 화재(1 Day)

트러블 현상

뷔페 식당용 용기를 만드는 공장에서 연마 이후 초음파 세척을 거쳐, 잔류 연마제를 시너로 닦는 공정에서 시너에 불이 붙는 트러블이 발생함. 시너를 조금씩 덜어서 가져 가도록 되어 있었으나, 현장 작업자는 귀찮다는 이유로 시너 통을 4개 현장에 갖다 둠. 불씨가 있을 곳은 부근의 스파크 용접기이나 사용 안 했음.

생각의 맹점

작은 구멍이 나 있는 2개의 시너통과 불탄 전선, 증거는 갖추어졌는데 맞추기 어려움.

생각의 실마리

누전이 먼저? 시너가 샌 것인지? 화재가 먼저? 알아야 재발 방지가 가능할 것임

선발 철판 위 오일 도포, 페인팅 안됨(1 Day)

트러블 현상

선박용 철판 위에 오일이 얇게 비산되어 있는 곳이 발생. 그라인드에 오일을 보충할 때 흘릴 경우도 상당히 있음. 그러나 아주 엷게 퍼져 있는 경우는 원인을 알 수 없음.

생각의 맹점

오일이 비산되어 있는 형상으로부터 특징을 찾아 내는 것이 서툴렀음. 오일이 얇게 퍼져 있는 부분의 공통점이 말해주는 것을 놓침. 천정에도 오일이 도포되어 있다는 점은 너무나 큰 특징이나, 이 점을 간과하게 됨.

생각의 실마리

오일의 이동경로와 과정을 상상하고, 현실에 맞춰보라. 오일이 소모되는 원리를 알라.

이런 적이 없었는데, 신종IC 쪽 깨짐(1 Day)

트러블 현상

4년간 여러 기종의 IC를 취급하는 공정에서 특정한 모델의 IC 한 모퉁이가 깨어지는 트러블이 발생. 취급 방법은 다른 IC와 전혀 차이점이 없음.

생각의 맹점

트러블이 발생하면, 우선 트러블의 유형을 판단한다는 개념의 부족으로 어디서부터 시작하면 좋을지 (착안점)을 판단하지 못하고 우물쭈물하게 된 경우임.

생각의 실마리

갑자기 발생한 트러블은 거의 “4M상의 조건의 변화”의 경우. 작업자, 설비, 방법적인 측면에서 차이(변경 점)가 없다면, 남은 것은 재료라고 바로 생각해도 무리 없음.

정보는 있는데 원인은 불명, 점 형상의 레이저 용접 불량(1 Day)

트러블 현상

아주 얇고 가는 파이프를 레이저 용접을 통해서 만들어 내는 공정에서 점 형상의 용접불량이 발생. 1미터 길이 이내에 1개소 또는 많을 경우는 3개소 정도 발생.

생각의 맹점

현장에 사람이 많이 출입할 경우는 많은 것 같다는 정보는 연관성이 있을까? 없을까? 생각의 연결이 되지 않는다고 정보를 무시 또는 배제하면 정보 활용이 미흡한 것임.

생각의 실마리

레이저의 초점에 다른 물질(일부)있으면 레이저의 파워가 100% 발휘 될까?

작업 방법 때문에 어쩔 수 없이, 쇼트블러스트 볼 끼임(1 Day)

트러블 현상

프로텍트를 했으나 수평, 수직 U볼트나 주요 장비 아래 틈새 부분에 쇼트 블러스트 볼(그리트)가 끼어서 꺼낼 수가 없음. 향후 트러블의 한 주요 요인이 되고 있음

생각의 맹점

현장에서 현물을 보고 현실적인 원인을 찾지 않고, 현장 작업자의 말만 듣고 광범위 하고 어려운 문제라고 인식하고, 개선활동을 멈추게 됨.

생각의 실마리

가능성은  1)쇼트블러스트 작업 시

              2)프로텍트를 해제할 때

              3) 청소할 때라고 할 수 있음.

현실은 프로텍트를 해제할 때 들어가서 청소할 때 센 힘으로 박히게 됨.

33년째 계속되는, 베니어판 층 터짐(7 Days)

트러블 현상

베니어판 제작 공정(고온, 고압)중 “펑” 하는 소리와 함께 층간 분리되는 현상. 평균 160장당 1장 꼴로 발생. 어려운 재료(목재)의 문제로 33년간 지속되어 만성화 되어버림

생각의 맹점

얇은 목판 사이에서 고온, 고압에 의한 증기 유출 경로에 대한 궁리가 미흡함. 목재 원재료의 수분 함량에 의한 문제라고 단정지음. 원래 용도가 비행기 날개라는 것도 큰 힌트

생각의 실마리

층터짐 = “층간 접착력 < 층간 팽창압력” 이라는 너무나 단순한 원리로부터 재출발

해볼 것은 다해봤는데, 휴대폰 PCB특전부품 솔더 불량(1 Day)

트러블 현상

새로 개발한 휴대폰 PCB의 특정부품(커넥터)리드에 솔더링 불량현상 다발. 불량률 50% 해볼 것은 다해봤으나 효과 없음. 원인 불명. 남은 것은 패턴변경뿐이나 효과에 자신 없음

생각의 맹점

불량률이 50%라고 인식하는 것과 1개는 양품이고, 그 다음 것은 불량이어서 50%라고 인식하는 것의 차이를 간과함. 큰 특징을 가진 단순한 문제였으나 어렵게 접근했음.

생각의 실마리

우선 문제의 유형을 확실히 이해하라. 분산형 트러블인가? 집중형 트러블 인가?